Modelo de Entrevista Familiar

ESCOLA MUNICIPAL JESUÍNO GONÇALVES DOS REIS

ENTREVISTA FAMILIAR

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome do aluno:_____________________________________________________________

Data de Nascimento: _____/_____/_____     Idade atual:______

Filiação: PAI:____________________________________________Profissão:_________________               MÃE:___________________________________________Profissão:_________________

Endereço:___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Irmãos:________________Com quem reside no momento:__________________________________

DADOS DA GARVIDEZ DA MÃE

Idade da mãe:_______________________ Idade do pai:______________________

A gravidez foi planejada? (  )sim  (  )não__________________________________________

Qual a expectativa da Família mediante a gravidez?________________________________

Condições físicas e emocionais durante a gravidez:_________________________________

______________________________________________________________________
Houve ameaça de aborto? (   )sim. Qual a causa?______________________________         

                                               (   )não

Realizou o acompanhamento pré – natal? (   )sim  (   ) não

Ocorreram doenças infecciosas: (   )sim  (   )não

A mãe tomou medicação durante a gravidez? Qual?_____________________________________________________________________

A mãe é fumante: (   )sim (   )não  -  Alcoólatra: (   )sim (   )não  -  Toxicômano: (   )sim (  )não

OBS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CARACTERÍSTICAS DO PARTO

Normal: (   )   Cesariana: (   ) Em tempo prematuro: (   )sim  (   )não ____________________

Quanto tempo de Gestação: ____meses           Local do parto:________________________

Alguma situação especial:_____________________________________________________

CONDIÇÕES DO RECÉM NASCIDO

Peso:_____________________ Comprimento:_________________________

Cor ao nascer: (   )natural   (   )anoxia   (   ) pálido

Apresentou alguma mal formação: (   )sim  (   ) não _________________________________________

Qual tratamento imediato: ____________________________________________________________

Qual foi a primeira reação da família quanto ao bebê:_______________________________ ________________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO:

Quanto tempo após o parto recebeu sua primeira alimentação: ______________________________

Alimentação natural:  (   )seio  (   )mamadeira.   Quando parou:________________________

Foi observado alguma dificuldade de deglutição: (   )sim (  )não

Quando iniciou a alimentação sólida:____________________________________________

Preferência alimentar neste período:_____________________________________________

ROTINA DA CRIANÇA

Descreva como é seu dia desde quando acorda até quando deita:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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EVOLUÇÃO DA LINGUAGEM

Quando iniciou o balbucio: ____________________________________________________

Quando falou as primeiras palavras: ____________________________________________

Usa frases para se comunicar: (   ) sim   (   )não

Troca letras: (   ) sim  (  ) não. QUAIS:____________________________________________

Necessita de gestos para se comunicar: (   )Sim  (   ) não

Cumpre ordens simples: (   )sim (  ) não

Sabe transmitir recados: (   )sim (  ) não______________ Canta: (   )sim (  ) não __________

Repete Histórias: (   )sim (  ) não. _______________________________________________

SEXUALIDADE

Tem curiosidade sexual: (   )sim (   ) não.  Atitude Tomada:___________________________

Masturba-se: (   )sim (   ) não.  Atitude Tomada: ___________________________________

Quem lhe orienta em casa: ___________________Desde Quando:____________________

 RELACIONAMENTO E CARACTERÍSTICAS SEXUAIS

Tem facilidade para fazer amigos? (   )sim (  ) não.    

Relaciona bem com estes? (   )sim (  ) não

Prefere brincar sozinho ou com amigos: __________________________________________

Relaciona-se melhor com o pai ou com a mãe?____________________________________

Como reage quando contrariado:_______________________________________________

Qual a atitude dos pais diante da reação:_________________________________________

Como reage diante de situações novas:__________________________________________

O que faz nos momentos livres:_________________________________________________

Tem outra atividade além da escola?____________________________________________

Lugar que dispõe para brincar:_________________________________________________

Tem autonomia nas questões de higiene pessoal e vestuário? ________________________

ANTECENDENTES FISIOPATOLÓGICOS

Teve alguma doença durante a infância: _________________________________________

Já teve convulsão? (   )sim (  ) não.  Características e frequência:______________________

Já fez cirurgia? (   )sim. Quando: ________________Tipo de cirurgia:__________________

                         (   ) não.

Tomou anestesia? (   )sim (  ) não

ANTECEDENTES FISIOPATOLÓGICOS FAMILIARES

Outra pessoa da família apresenta:

(   ) Distúrbios na fala      (   )Epilepsia      (   ) Algum tipo de deficiência. Qual?____________

(   )Alcoolismo       (   )Tóxico       (   ) Doença Mental.

ESCOLARIDADE

Queixa principal da escola atual?

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gosta de estudar e da professora? (   )sim (  ) não _________________________________

Tem tempo para fazer as tarefas de casa? (   )sim (  ) não. Quem ajuda?________________

O que a família faz quando a criança não vai bem na escola?_________________________

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Qual a maior dificuldade apresentada pela criança na escola (leitura, escrita e matemática):

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Como se comporta na sala? E com materiais escolares?

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O que a família pensa da professora? E da Escola?_________________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES:

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DATA: ______/______/_______

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Professor de Atendimento Educacional Especializado

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Assinatura do responsável