A CRIANÇA COM BAIXA VISÃO
Lydia da Cruz Marques Barbieri
I- Definição, etiologia
Ao trabalharmos com crianças com deficiência visual devemos ter como princípio básico a complexidade de cada caso, pois, estamos lidando com um grupo de pacientes cuja redução nas funções visuais varia numa grande faixa: desde aquelas com déficit visual pequeno até aquelas com a visão profundamente prejudicada, ou mesmo cegos. A isto, soma-se o fato de estarem em desenvolvimento, no qual novas habilidades vão sendo adquiridas e novas dificuldades devem ser superadas. As habilidades visuais e o desenvolvimento global da criança determinam não somente as peculiaridades próprias a cada exame, mas também o programa de atuação da equipe de profissional. A nossa atuação deve se nortear pelo princípio de todo o trabalho da Dra. Natalie Barraga: função visual é um aprendizado, “primariamente desenvolvimental”: quanto mais experiências a criança tiver, mais suas vias ópticas são estimuladas, o que levará a um acúmulo maior de imagens visuais e memória.
Visão subnormal em crianças foi definida pela International Classification of Diseases (ICD), na sua Nineth Revision, como o indivíduo com menos de 16 anos e Acuidade Visual corrigida, no melhor olho, de menos de 6/18 (0,3), mas igual ou melhor do que 3/60 (0,05). Crianças nesta categoria requerem cuidados especiais em sua educação, e contínuos cuidados oculares a fim de prevenir deterioração na sua visão.
A prevalência de visão subnormal em crianças é somente parcialmente conhecida mesmo naqueles países onde é feito o registro dos casos. Nos países em desenvolvimento estas informações são ainda mais prejudicadas em razão da falta de acesso da às técnicas especiais de avaliação de visão subnormal, principalmente entre aqueles com múltipla deficiência. Na reunião de Bangkok em 1992, estimou-se, num nível conservador, em 1 milhão de crianças no mundo com visão subnormal.
Nos países desenvolvidos as principais causas de baixa visão em crianças são: a) genéticas, b) em decorrência de intercorrências perinatais (retinopatia da prematuridade e hipoxia perinatal afetando as vias ópticas), e c) congênitas por eventos intrauterinos como infecções. Devemos salientar, no entanto, os avanços na área da genética e engenharia genética nesses países, nos conhecimentos da patogênese de muitas doenças como a retinopatia da prematuridade, além da erradicação de doenças infecciosas como a rubéola, através da vacinação. Albinismo, doenças maculares, retinite pigmentosa, aniridia, retinoblastoma, alta miopia, catarata congênita, glaucoma e deficiência visual cortical são importantes nas estatísticas. As doenças genéticas chegam a 80% dos casos em países como o Líbano e Arábia Saudita onde existem muitos casamentos consangüineos, predominando doenças autossômicas recessivas.
Nos países em desenvolvimento a realidade não é bem conhecida, as informações são obtidas quase que exclusivamente nas escolas de cegos, hospitais e clínicas. Embora não sejam representativas de toda população, já que, muitas crianças não tem acesso à esses recursos, pode- se obter informações úteis sobre as maiores causas de deficiência visual na infância. As causas mais importantes nesses países são as infecções (na África lesões corneanas de ambos os olhos são responsáveis por metade dos casos) e fatores nutricionais (xeroftalmia por hipovitaminose A). No Brasil nas clínicas de baixa visão a patologia mais freqüente é a coriorretinite macular por Toxoplasmose Congênita.
A visão é o principal meio de aprendizagem na infância. Portanto, uma criança com deficiência visual grave necessita de estimulação extra, tanto visual, como global o mais prontamente possível . Mas, para uma intervenção precoce, é necessário um diagnóstico precoce e uma abordagem correta dos caminhos que a família deve seguir, que vai além da velha frase “nada há mais a fazer”.
Dizer aos pais de um bebê com palidez de papila que ele é cego, irá condená-lo a uma cegueira muito maior do que aquela ocasionada pela patologia. Uma mãe para a qual é dito que a criança é cega deixa de estimulá-la visualmente, não procura manter com esta criança nenhum contato visual, não buscará oferecer-lhe brinquedos apropriados. Com isto não serão dadas oportunidades para que haja um desenvolvimento visual dentro das possibilidades instrumentais do seu aparato visual. Além disto, há um prejuízo ao vínculo afetivo mãe e filho, que está extremamente ligada ao olhar. Sem orientação adequada esta mãe não reforçará este vínculo, quer seja pelo uso da visão, ou de outras das formas possíveis à criança. A família é o primeiro e fundamental passo. Ela precisa compreender a problemática, participar ativamente do processo. Dessa forma, além dos benefícios ao desenvolvimento da criança, essa postura diminui a ansiedade e o estresse que todos os familiares sofrem em decorrência da atenção e tratamento especial que será dedicado à criança deficiente visual.
Um diagnóstico precoce possibilita uma intervenção precoce. A intervenção precoce busca “dar” às crianças com distúrbios visuais estímulos apropriados e criar situações que sejam favoráveis ao seu desenvolvimento global, através de sua participação ativa na ação. A intervenção leva em conta os níveis de organização alcançados pela criança e suas possibilidades cognitivas (que também são construídas) que levarão à assimilação do que é oferecido a ela.
Para a equipe desenvolver seu programa de atuação precisa conhecer sobre as funções visuais destas crianças. O especialista em visão deve transmitir a essa equipe informações inteligíveis sobre as funções visuais da criança. Além de dar informações, precisa ouvir o que os outros profissionais ou mesmo os pais tem a dizer sobre o comportamento visual da criança.
II- Avaliação visual da criança
Após o exame oftalmológico completo, que estabelece o diagnóstico e o prognóstico da patologia ocular, além da prescrição de óculos quando necessário, está indicada a avaliação da visão propriamente dita. Essa avaliação inicia-se com a observação da criança desde a sua entrada na sala: como se locomove, sua postura, posição de cabeça, interesse pelo meio ao seu redor. Necessidade ou não de assistência. Estas já são pistas que poderão nos dar informações valiosas sobre a qualidade da visão, principalmente quando nos deparamos com crianças com múltipla deficiência.
A história é fundamental para se conhecer como os pais lidam com a deficiência e principalmente para obtermos dados sobre o desempenho visual da criança no seu dia a dia e, de que forma ela tem sido estimulada a usar sua visão.
A metodologia de avaliação das funções visuais das crianças varia muito, como varia o nível de desenvolvimento global de cada uma. Características específicas da criança e deficiências associadas devem ser consideradas quando se conduz uma avaliação visual. Estas características incluem maturidade do sistema visual, o nível de desenvolvimento global da criança, sua habilidade de linguagem e comunicação, sua condição física e motivação.
Nos utilizamos de métodos formais de avaliação das funções visuais (quantitativos e padronizados cientificamente), especialmente da Acuidade Visual. Mas também usamos técnicas não formais ou não padronizadas como a Avaliação da Visão Funcional.
1. Avaliação da Visão Funcional
Inicialmente devemos observar comportamentos anormais, como: posição de cabeça, preferência por dirigir-se para fonte de luz, etc.
De acordo com as diretrizes da Organização Mundial de Saúde a Avaliação da Visão Funcional tem o propósito de determinar (Report of a WHO Consultation, Bangkok, 23-24 July 1992, pág. 26 e 27):
-se a visão está presente
- o nível de visão
- para o que ela pode ser usada
As áreas que devem ser incluídas na avaliação da visão funcional em bebes e crianças são as seguintes:
(a) Fixação: a habilidade dos olhos para fixar a mira e manter a fixação. O tamanho e o tipo dos objetos podem variar de acordo com a idade e o interesse da criança.
(b) Movimentos Oculares:
- perseguição: habilidade em seguir objetos ou pessoas
- mudança de fixação de um obejto ao outro
- exploração (scanning) para achar objetos
(c) Uso da visão para:
- Tarefas educacionais
- Mobilidade independente
- Contato social (identificação dos indivíduos)
- Independência nas tarefas de vida diária (identificação dos objetos)
A avaliação funcional da visão deve ser realizada como parte da avaliação de todas as crianças em se suspeita de baixa de visão. Tal avaliação pode ser feita fora do lugar da avaliação “clínica”indicada pelas necessidades da criança.
Os materiais necessários para o teste devem ser de uso simples, portáteis, duráveis, facilmente obtidos e adaptáveis à situação local já que muitas crianças no mundo estão longe de serviços médicos. A avaliação da visão tem de ser realizada por pessoas com atividades na área médica, educacional ou reabilitação.
2. Métodos de quantificação das funções visuais:
No período pós-natal o olho continua a crescer e a desenvolver-se, novas conexões neurais estão acontecendo e, as vias ópticas e a córtex visual estão também em desenvolvimento. A maturação do olho, vias ópticas e suas conexões neurais estão associadas com o desenvolvimento das funções visuais. Em crianças pequenas que não podem responder verbalmente nós podemos medir as funções visuais usando métodos comportamentais ou técnicas eletrofisiológicas, que nos fornecem valiosas informações. Um exemplo de técnica comportamental é a do Olhar Preferencial, na qual observa-se a direção do olhar da criança em resposta a um estímulo real e a um estímulo nulo apresentados simultaneamente. As técnicas eletrofisiológicas, como a do Potencial Visual Evocado, medem respostas elétricas do sistema nervoso como resultado de uma estimulação visual.
2.1. Acuidade visual
Se a criança que já nomeia, ou é capaz de parear, já podemos tentar a medida da acuidade visual de discriminação (onde a criança tem que reconhecer um símbolo). Por volta dos 2-3 anos de idade podemos utilizar testes que apresentam símbolos mais próximos do objeto concreto, apresentados isoladamente. Em crianças maiores de 4 podemos usar testes que contém símbolos mais abstratos, como o teste do “E” de Snellen, e outros especialmente produzidos para a população pediátrica. A medida da acuidade visual deverá ser feita para longe e para perto.
Para bebês e crianças não verbais podemos estimar a acuidade visual (chamada de resolução de grades) utilizando o teste dos Cartões de Acuidade Teller, exame baseado na técnica do “Olhar Preferencial”.
2.2. Sensibilidade aos contrastes
O teste de sensibilidade aos contrastes irá avaliar a capacidade do sistema visual de discriminar diferentes níveis de contraste entre as superfícies adjacentes, possibilitando uma compreensão de como a percepção visual está nas atividades do dia à dia que exijam uma boa percepção de contraste, como por exemplo, subir e descer degraus. Existem exames adequados à população pediátrica e, especificamente para não verbais baseados na técnica do Olhar Preferencial.
Embora muito pobre ao nascimento a sensibilidade aos contrastes já permite ao bebê recém-nascido diferenciar os olhos e os lábios do rosto de uma pessoa, o que é importante para a comunicação inicial. Nessa fase inicial, os estímulos visuais que mais chamam a atenção são os de alto contraste e não muito complexos, como os padrões de listas preto e branco. A sensibilidade ao contraste aprimora-se rapidamente durante o primeiro ano de vida, alcançando níveis de adulto por volta dos 3 anos de idade.
2.3.Visão de cores
Existem exames construídos cientificamente para avaliarmos a percepção de cores do sistema visual, onde o pareamento ou a distinção das cores só é possível através da sua real percepção e não através de diferenças de contraste e/ou saturação.
Por volta do segundo e terceiro mês de vida a criança apresenta uma percepção de cores que se assemelha a do adulto.
2.4. Estereopsia
A visão estereoscópica é avaliada através de exames específicos que medem a capacidade do sistema visual reconhecer as diferenças de profundidade. Existem testes apropriados para crianças e também para não verbais utilizando-se também a técnica do Olhar Preferencial.
Embora as bases neurais da visão binocular única estejam presentes ao nascimento, ela só se desenvolverá normalmente se os dois olhos forem usados igualmente e as suas imagens fundidas numa só. Por volta do terceiro mês de vida a fixação binocular (fixação do objeto simultaneamente pelos dois olhos) já está bem estabelecida, e os desvios não existem mais permitindo o desenvolvimento da visão de profundidade que se dá principalmente até o segundo ano de vida e continua a desenvolve-se até os anos escolares iniciais.
2.5. Campo Visual
Através da avaliação do Campo Visual podemos averiguar se existe algum comprometimento de vias ópticas posteriores (nervo óptico, trato óptico, córtex visual). Em geral com crianças a técnica mais usada é a chamada Campo Visual de Confrontação.
O bebê de 3 meses reage a objetos apresentados no seu campo visual num raio de 60° e, até os 6 meses de idade já usa os 180° do campo visual.
III- Indicação de auxílios visuais ópticos
Para aquelas crianças com resíduo visual, cuja acuidade visual é igual ou melhor à 0,05, a indicação de auxílios ópticos, ou seja sistemas ópticos de ampliação das imagens, podem ser um meio importante de uso de material escolar comum, para leitura na lousa, etc..
A indicação dos auxílios ópticos para uma criança deve ser baseada não apenas na avaliação das funções visuais, ou de suas condições oculares, mas de acordo com o nível de sua eficiência visual, as demandas de sua escolaridade e a qualidade dos materiais que utiliza no processo escolar. Não existe, portanto, uma conduta padrão. São necessárias informações para que os auxílios ópticos sejam bem indicados.
Os auxílios ópticos apresentam usos e limitações bem definidas. Assim, por exemplo, um telesistema usado para leitura na lousa não será o mesmo auxílio usado para leitura e escrita
Indicação de auxílios ópticos para tarefas de longe:
Os auxílios ópticos de longe são os chamados telesistemas ou monóculos, ou telelupas, que variam na sua ampliação de 2,2X à 8X. Para indicá-los é necessário que o examinador avalie o lugar onde a criança senta, à que distancia da lousa ela fica, o tamanho das letras e números, o contraste, as áreas de difícil visualização, para que o auxílio indicado seja efetivo, ou seja a ampliação prescrita possibilite a leitura da lousa. O profissional deve estar certo da habilidade da criança em transferir informações do quadro e do uso efetivo do telesistema. Além disso, deve informar ao professor sobre o uso do auxílio e suas indicações. O professor poderá ajudar buscando com o aluno o melhor lugar para sentar-se na sala de aula, treinando-o na habilidade de localizar objetos e sinalizações em toda a escola.
Indicação de auxílios ópticos para tarefas de perto e intermediárias
O profissional irá determinar o tipo e poder do auxílio de perto. São vários os tipos de auxílios ópticos que fazem a ampliação da imagem de perto, os mais conhecidos são as lupas manuais e as lupas de apoio. Mas temos ainda lentes adicionais montados em óculos, monóculos com acoplagens de perto. Qual deverá ser indicado dependerá da avaliação das funções visuais e das seguintes observações:
-materiais usados pela criança e pelo professor (inclusive para matemática: desenhos geométricos, gráficos, medidas métricas e material de referência: dicionários, jornais)
-sua habilidade de leitura e rapidez
-texto dos livros: estilo e tamanho das letras, uniformidade e escurecimento da tinta, contraste (cor do papel e tinta).
-escrita: necessidade de papéis especiais, canetas especiais.
-postura da criança: posição de cabeça, distancia que fica do material
Fundamental para o sucesso na adaptação de auxílios ópticos: criança e professor instruídos como os auxílios devem ser usados. O professor deverá estar atento à fadiga da criança no uso dos auxílios ópticos, sendo interessante a alternância de tarefas para não cansá-la em demasia e desencorajar o uso da visão. Outra questão importante é à respeito da iluminação, que adequada melhora o rendimento visual.
Uso de lentes de Absorção e lentes coloridas: diminuir fotofobia ou melhorar o contraste.
IV- Auxílios visuais não ópticos
Iluminação
A iluminação é um dos principais auxílios não ópticos. Cada criança de acordo com a sua patologia irá reqeurer níveis próprios de iluminação. Uma criança com Retinose Pigmentar necessita de níveis altos de iluminação, ao contrário, uma criança com Albinismo que necessita de níveis baixos de iluminação.
O nível de iluminação apropriado diminui a fadiga e proporciona melhora no desempenho visual. O professor deve estar atento ao tipo de luz, distribuição das fontes de luz e nível de iluminação da sala e dos locais onde a criança freqüenta. È importante estar atendo também às variabilidades de iluminação que poderão interferir no desempenho já que em muitas patologias existe dificuldade de adaptação claro-escuro ou escuro-claro. O professor deve estar atento se às situações de ofuscamento, ao lugar onde se posiciona, por exemplo na frente de uma fonte de luz, o que prejudica a visualização.
Algumas crianças com fotofobia (desconforto com luz intensa) podem suar lentes filtrantes (óculos escuros, por exemplo), bonés e viseiras em atividades externas.
Ampliação
Um meio importante de leitura para a criança com baixa visão é o uso de livros ampliados. Infelizmente escassos nosso meio. Com o uso generalizado dos computadores o professor pode fornecer ao aluno material ampliado, como apostilas, provas ampliadas, o que facilitará o desempenho acadêmico do aluno. Os pais podem conseguir que o material didático do seu filho seja ampliado.
Uso de pautas especiais (mais grossas e com espaço maior); uso de canetas hidrográficas, lápis 1B
Os auxílios ópticos muitas vezes são usados juntamente com auxílios não ópticos; e podem ser vários dependendo das tarefas a serem realizadas.
